말기신질환 환자 case (ESRD ,복막 투석환자 case study)

말기 신질환은 신장의 기능이 정상인의 10% 이하로 감소하여 생명 유지가 불가능하게 되는 질환을 의미합니다. 말기 신질환 환자에게는 혈액 투석, 복막 투석, 신장 이식 등의 신대체 요법이 필요합니다.  

현대의학의 발달로 , 투석을 받는 환자의 수는 점점 많아지고 있는 추세입니다. 

 

원인 : 말기 신질환은 주로 만성 신부전에서 비롯됩니다. 만성 신부전에 대해 적절한 시기에 적절한 처치를 하지 않거나, 치료를 하더라도 시간이 지나면서 콩팥의 기능이 지속적으로 악화하면서 말기 신질환에 이릅니다. 급성 신부전이 회복되지 않아 곧바로 말기 신질환으로 진행되는 경우도 있습니다. 

       

신부전 시 투석을 해야하는 이유

신부전이 특정 이상을 유발할 경우 의사는 혈액 투석 결정을 합니다. 비정상 뇌기능(요독뇌병) , 식욕부진 또는 구토 그리고 체중 감소 등 기타 심한 특정 증상들 심장 주변 주머니의 염증( 심장막염) 다른 치료로 감소되지 않는 혈액 내 높은 산 수치( 산증) 심부전 인체 총 체액 과부하  다른 치료에도 반응하지 않는, 폐의 체액 과부하(폐부종) 매우 높은 혈중 칼륨 농도( 고칼륨혈증) , 높은 혈중 칼슘 농도( 고칼슘혈증) 크게 감소한 신장 기능

 

증상 : 투석이 필요할 정도로 신장이 손상되어도 별다른 증상이 나타나지 않고 정상적으로 소변을 보는 경우가 많아서 투석이나 이식을 준비하자고 하면 이해하지 못하는 환자들이 많습니다. 환자들은 이러한 사실을 이해하고 의사의 지시에 따라 투석, 이식을 준비해야 합니다. 투석을 진행할 예정인 경우, 투석용 혈관을 미리 만들었다가 식욕 부진, 오심, 구토, 부종, 전신 쇠약, 요독성 출혈, 심낭삼출, 호흡부전, 의식 장애 등의 증상이 나타나면 곧바로 투석을 시작해야 합니다. 

 

진단 :  아래의 3가지 중 한 가지라도 해당되는 경우 말기 신질환이라고 할 수 있습니다. 

① 신기능의 감소가 3개월 이상 지속되는 경우
② 신장 초음파, CT에서 신장이 축소된 경우

③ 골 스캔에서 신장이 보이지 않는 경우

 

치료  :  말기 신질환의 가장 좋은 치료는 신장 이식입니다. 생체 신장 공여는 가족만 가능합니다. 가족이 기증할 수 없는 객관적인 사정이 있을 경우에는 다른 친족도 가능합니다. 

가족이 신장을 기증한다면, 혈액형이 달라도 이식할 수 있습니다. 다만 이 경우 혈액형 일치 이식보다 면역억제제를 더 강하게 사용하므로 나이가 많거나 당뇨가 있으면 염증의 위험이 증가하기 때문에 신중하게 결정해야 합니다.  
뇌사자 기증의 경우 대기 기간은 AB형이 가장 짧고, O형이 가장 깁니다. 기증자 부족과 대기자의 증가로 대기 기간이 점점 길어지고 있습니다. 

이식이 어려운 경우 혈액 투석, 복막 투석을 진행합니다. 복막 투석은 감염의 위험성이 높습니다. 한국에서는 4:1의 비율로 복막 투석보다 혈액 투석을 많이 시행합니다.

 

Case study 

상기  49세 여환은  2010 년 부터  ESRD on CAPD(2009.12.3, FMC) 6,10,14, 18, 22, 02시 총 6번 투석 진행중임 . 
# CHF d/t MR  (2009.11 TTE EF 44%) , # NERD (nonerosive reflux disease : 비미란성위식도역류질환)
HTN, CHF d/t MR, NERD, IFG, RLS, ESRD on CAPD(2009.12.3, 하루 6cycle) 분으로 5일 전부터 투석액이 뿌옇게 되었으며 금일 아침부터 발열 있어 응급실 내원함. 복막투석중인 분으로 금일 투석액 탁해지며 복부 전반의 통증 있어 응급실 내원함.  자가소변 없음. 

 

C.C : fever , " 투석액이 뿌옇게 보여요" , " 배도 아파요 " 

PHX : no smoking , no alcohol 

진단명 :  PD peritonitis   

치료계획 : (1)  PD peritonitis  Cx 확인  (2) hypo K , K replace 원인 확인  (3) HF  TTE f/u , Severe MR , Severe TR

 

진단 및 검사 

1. 혈액 및 투석액 검사   >>>  CAPD culture상 MRCNS 동정되어 IP vancomycin  투약함 

뿌옇게 보이는 투석액

투석액 검사 결과  ; wbc 가 1300이상으로 복막염소견

혈액검사

2. X- ray : Mild cardiomegaly.

입원일

퇴원일

3. TTE :  Severe MR , Moderate to severe TR , (EF=28->30%)  

4.  APCT :  복부 불편감 지속되어 입원 중 APCT 진행하였고 공식판독 상 PD Peritonitis, DDx metastasis 

                   But. tumor marker 모두 normal 확인 . 

5. EKG 

Sinus rhythm with frequent Premature ventricular complexes

Medacation 

Diet  :

 복막투석을 받는 이들은 투석을 하는 동안 일반적으로 식욕이 떨어지고 단백질이 소실됩니다. 매일 충분한 칼로리(이상적인 체중의 파운드당 약 16칼로리, 소아에서는 약간 더 높은 칼로리)와 상대적으로 높은 단백질(이상적인 체중의 파운드당 단백질 약 ½그램)이 식단에 함유돼야 합니다. (미국 신장환자협회(American Association of Kidney Patients)에 식품 지침이 있습니다.) 나트륨을 함유한 흔한 식탁용 소금 그리고 칼륨을 함유한 소금 양자 모두 섭취가 제한됩니다.

 

 

복막투석의 원리 :  확산 현상과 삼투 현상 

복막투석의 원리 ( 출처 : 병원간호사회 )

 복막투석의 장 단 점 

복막투석의 장점	복막 투석의 단점
- 혈액 투석에 비해 수분과 식이제한이 적고, 24시간 지속적으로 노폐물과 수분을 제거하여 투석에 따른 변화를 적게 느낌.  - 활동의 제한이 비교적 적어 학교나 직장생활 가능  - 치료시 비 침습적  - 수분이 지속적으로 제거되므로 혈압조절 가능	- 신체상의 변화 ( 영구적 복막도관을 지니고 다녀야 함 )  - 복막염 발생  - 투석액중의 포도당이 체내로 흡수되기 때문에 비만이나 고지방혈증이 생기기 쉬움 .  - 1회 3-4회 교환하는 번거로움  - 샤워만 가능  - 요통이나 탈장 가능성

 

간호진단 

1. 복막투석과 관련된 감염의 위험성 

2. 피부통합성 장애의 위험 

3. 낙상의 위험 

4. 만성적 자존감 저하 

5. 변비의 위험 

6. 성기능 장애 

7. 체액 불균형의  위험 

8. 영양불균형